BPJS Kesehatan Tepis Isu Defisit, Klarifikasi Alasan Tolak Klaim Rumah Sakit

Menurutnya, seluruh klaim yang diajukan rumah sakit ke BPJS Kesehatan akan diproses sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.

"Perlu kami jelaskan bahwa ada beragam alasan klaim rumah sakit yang diajukan ke BPJS Kesehatan ditolak. Misalnya, karena terindikasi ada manipulasi klaim, berkas klaim yang diajukan kurang lengkap, klaim yang diajukan termasuk manfaat yang tidak dijamin BPJS Kesehatan, kode diagnosa/perawatan/prosedur pelayanan tidak tepat, berkas klaim tidak disertai dokumen pendukung," katanya.

Dia melanjutkan alasan lainnya, yakni berkas klaim kedaluwarsa atau terlambat diajukan oleh pihak rumah sakit, atau karena alasan lainnya yang perlu dikonfirmasi langsung ke rumah sakit yang bersangkutan.

Per 1 Desember 2024, katanya, BPJS Kesehatan telah bekerja sama dengan 23.494 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), serta 3.156 Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) yang di dalamnya juga mencakup rumah sakit. 

Sementara itu, berdasarkan catatan data yang belum diaudit, sampai dengan 30 November 2024, BPJS Kesehatan telah membayar total biaya pelayanan kesehatan FKRTL sekitar Rp140 triliun.

Rizzky mengungkapkan bahwa rata-rata klaim FKRTL dibayarkan oleh BPJS Kesehatan dalam waktu 13,62 hari kalender setelah berkas lengkap diproses, yang dinilai lebih cepat daripada batas waktu yang ditentukan regulasi, yang menyatakan bahwa BPJS Kesehatan wajib membayar klaim FKRTL paling lambat 15 hari kalender sejak diverifikasi dan diterbitkan berita acara kelengkapan berkas klaim.

“Kami juga ingin menjelaskan bahwa posisi BPJS Kesehatan adalah membayarkan biaya pelayanan di fasilitas kesehatan berdasarkan klaim yang diajukan dan lolos verifikasi. Sementara terkait perhitungan dan penentuan besaran tarif pelayanan kesehatan, kami mengacu pada tarif paket INA-CBGs yang ditetapkan oleh pemerintah, dalam hal ini adalah Kementerian Kesehatan,” ujarnya.